不同类型银屑病的药物治疗

　　一、点滴状银屑病

　　(一)特征：点滴型银屑病属于症状比较轻微的银屑病类型，一般以初发患者居多，明显的特点就是初期症状主要表现为患者全身或局部会出现小红点或者红色丘疹，皮损表面可见有少量的白色鳞屑，一部分患者会伴发自觉程度不同的瘙痒症状。

　　此时一定要对点滴状银屑病加以重视、及时治疗，否则在三到四个月内红色点疹就会迅速增多蔓延，大大增加治疗难度。

　　(二)治疗：治疗以外用药或光疗为主。

　　1.维生素D3衍生物他卡西醇：适用于急性点滴状银屑病，他卡西醇外用通常每天2次，适量涂抹在患部。银屑病患者涂抹后的病灶部位的皮肤进行电子显微镜观察，发现角质层蛋白模型的形成及表皮透明角质蛋白颗粒层的形成等倾向于正常角化。

　　对3666例他卡西醇软膏使用者进行安全性评价，发现110例(3.0%)163件不良反应。主要症状有瘙痒31例(0.8%)、皮肤发红19例(0.5%)、刺激感18例(0.5%)、微痛感15例(0.4%)等。

　　他卡西醇可与弱效糖皮质激素(如地奈德软膏、氟轻松乳膏等，适用于轻度及中度皮损包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位，可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用)或中效糖皮质激素(如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏/哈西奈德乳膏/卤米松乳膏等，适合轻中度皮损，可以连续应用4～6周，12岁以下儿童连续使用尽量不超过2周;面部连续用药尽量不超过1周，不应大面积长期使用)联用或单用，也可与光疗联合。

　　2.糖皮质激素：可选用弱效或中效糖皮质激素，也可与他卡西醇或光疗联合。

　　3.光疗：联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。

　　另外，部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。

　　二、斑块状银屑病

　　(一)特征：斑块状银屑病多数是由于遗传或慢性炎症所引起的，以肘、膝、头皮和下背部尤多见，也称为慢性斑块状银屑病。斑块状银屑病多发生在年纪较大、病程较长的患者中，相比点滴性银屑病治疗难度更大。

　　斑块状银屑病皮损面积较大，呈圆形或扁平斑块状，似钱币大小或更大，也可多个相邻皮损相互融合成大片不规则的地图状。

　　斑块状银屑病的主要特征是皮损边界清晰，周围无炎症性红晕，也无明显的点状出血现象，皮损表面有较厚的鳞屑，部分患者皮损部位损害表面可有皲裂和出血。也有少数慢性斑块状银屑病的病势可加重或出现点滴状银屑病皮疹。

　　(二)治疗：轻度斑块状银屑病患者以局部治疗为主，大多能有效控制病情。

　　外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素(如丙酸氯倍他索乳膏、醋酸双氟拉松乳膏等，适用于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50克，连续用药不应超过2～3周，尽量不用于12岁以下儿童，不应大面积长期使用;一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用)及钙调磷酸酶抑制剂(是一类免疫抑制剂，如他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。

　　近年的研究发现这类药物对银屑病和特应性皮炎等同样有效，外用疗效接近糖皮质激素却不会导致皮肤萎缩，他克莫司软膏和吡美莫司乳膏有望成为外用糖皮质激素在银屑病治疗中的替代药物)等。局部光疗也可选用。

　　单一用药不良反应明显或疗效不好时，可选择两种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括：维生素D3衍生物+钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素+维生素D3衍生物、糖皮质激素+维A酸类等。

　　中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂(如MTX(甲氨蝶呤)、环孢素、雷公藤制剂)和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗。

　　三、红皮病型银屑病

　　红皮病银屑病多因寻常性牛皮癣急性进行期应用刺激性较强药物或长期大量应用皮质类固醇药物，停药或减量方法不当所致。

　　(一)特征：此外，脓疱性牛皮癣在脓疱消退过程中，亦可出现红皮病。本病约占牛皮癣的1%。初起时在原有牛皮癣皮损部位出现潮红，迅速扩延成大片，后全身呈现弥漫性潮红浸润，在弥漫性潮红浸润中，常有片状正常“皮岛”，为本病的特征之一。常伴有发热、畏寒、头痛、全身不适等。

　　(二)治疗：红皮病型银屑病需要系统治疗。药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A及MTX对红皮病型银屑病长期疗效好，但起效较慢，逐渐减量可有效预防复发。病情重、不稳定的患者推荐使用环孢素或生物制剂。

　　一般不推荐局部或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。

　　病情严重紧急时应系统用糖皮质激素控制急性炎症，病情控制后逐渐减量至停用。如患者合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等，应注意监测全身状况，予营养支持、维持水电解质平衡、防治感染及保肝等。

　　同时注意保护心、肾和中枢神经系统等重要脏器或系统的功能。

　　四、脓疱型银屑病

　　脓疱型银屑病是银屑病中较少的一种类型，约占银屑病病的0.69%，临床上通常分为泛发性脓疱型银屑病和掌蹠型银屑病。

　　(一)特征：泛发性脓疱型银屑病以四肢屈侧及皱襞处较多，也可累及全身，皮损初发为在急性炎症红斑的基础上，出现多数密集针头至粟粒大小无菌性表浅脓疱，附有少量菲薄鳞屑。脓疱迅速增多，相互融合成大片脓糊状或成为环形红斑状，但其下又可再发新的脓疱，常因接触摩擦等外因，使脓疱破裂形成糜烂结痂。

　　掌蹠脓疱型银屑病皮损主要侵及掌蹠部，损害为对称性红斑，上有多数针头至粟粒大脓疱，疱壁较厚，不易破溃，约经十天左右可以干涸，结褐色痂，痂脱落后可出现小片鳞屑，鳞屑下又有新的脓疱出现，可侵及整个掌蹠部，经过缓慢，易周期性发作。

　　(二)治疗：泛发性患者可选维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A是泛发性脓疱型银屑病的标准治疗药物，在急性病情控制后逐渐减至小剂量维持。对于重症患者，可选用生物制剂或环孢素作为初始治疗，待病情控制后可改用维A酸类或MTX维持。

　　糖皮质激素能够快速控制脓疱蔓延、缓解全身症状，但使用须谨慎，建议只在病情特别严重、危及生命，且其他措施疗效不佳或有禁忌的情况下慎重选用。推荐与阿维A或免疫抑制剂联合，取得满意疗效后逐渐减量至停用。

　　局部用药以保护为主，脓疱未破时可用炉甘石洗剂减轻肿胀，脓疱破后以清洁皮肤为主。局限性脓疱型银屑病除局部治疗外，也可参考使用系统治疗。

　　五、关节病型银屑病

　　(一)特征：关节病型银屑病是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎，病程迁延，易复发。晚期可有关节强直。

　　约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

　　(二)治疗：关节病型银屑病治疗目的是控制炎症、预防关节损伤和失能。应充分评估患者的关节损害类型及严重程度。治疗包括适当休息，避免过度劳累加重关节损伤，鼓励适度关节功能锻炼。

　　系统药物包括非甾体类抗炎药、MTX和生物制剂等。雷公藤制剂和白芍总苷可减轻关节炎症状。

　　1、非甾类抗炎药(NSAIDs)：适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种。

　　避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布，以减少胃肠道的不良反应。

　　NSAIDs的外用制剂有多种，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等，可供选用。

　　2、MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次，待病情控制后逐渐减量，维持量每周一次。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　3、环孢素：美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量起始至维持量遵医嘱。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。

　　4、雷公藤制剂：具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚缺乏研究。主要不良反应是性腺抑制(如男性不育、女性闭经)，还可引起胃肠道反应(如纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻)及骨髓抑制，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。应定期监测血常规及肝功能。

　　5、白芍总苷(TGP)：系中草药—白芍的有效提取成分，具有抗炎和双向免疫调节作用，应用于类风湿性关节炎(RA)治疗多年，能减轻关节炎症状、改善其病情，且不良反应少，并有保肝作用，可以作为关节病型银屑病辅助治疗药物。主要副反应有腹痛、稀便、纳差等。